原发性混合型冷球蛋白血症性血管炎的症状是什么？原发性混合型冷球蛋白血症性血管炎怎么治疗？

　　1 发病原因

　　本病的和发病机制目前尚不十分清楚。近年来有人发现乙型肝炎病毒感染者此病的发病率较高。但已肯定 它是一种自身免疫性风湿病 体内自身免疫反应所形成的混合型冷球蛋白对其发病起决定性作用。所谓的冷球蛋白是指在低温时可发生可逆性凝集的蛋白质复合物 其主要成分是免疫球蛋白 也包含少量纤维蛋白原 脂蛋白 胶原蛋白 补体及其他血清蛋白成分。从免疫化学方面将冷球蛋白分为3种类型：Ⅰ型为单克隆冷球蛋白型 含有两种或两种以上单克隆抗体 包括有IgA IgG和IgM；Ⅱ型为单克隆和多克隆的混合冷球蛋白型 包括有IgM-IgG IgA-IgG和IgG-IgG型等；Ⅲ型混合多克隆冷球蛋白型 包括IgA-IgG和IgM-IgG-IgA。原发性冷球蛋白血症主要包括Ⅱ Ⅲ型冷球蛋白 混合型冷球蛋白为冷凝集的类风湿因子(RF) 其中含有IgM 起抗体作用 能与多克隆IgG的Fc段抗原决定簇结合 形成免疫复合物并发生免疫炎症反应。偶尔混合型冷球蛋白中的IgA起抗体作用 可与多克隆IgG的Fc段抗原决定簇反应。混合冷球蛋白中的IgG成分为多克隆抗体 不具有类风湿因子的生物功能 它的冷凝集性取决于所含的IgM 但引起冷凝集必须有IgG的参与 若IgG与特异性抗原形成复合物 则IgG特别易与IgM相互作用 从而表现IgG对混合型冷球蛋白冷凝集起抗原作用 但这种抗原作用必须在适当的抗原与IgG作用之后 使后者结构发生改变 才能显示出现。

　　2 发病机制

　　冷球蛋白致病的作用机制尚不十分清楚。研究证明：冷球蛋白作为免疫复合物沉积于血管壁上 激活补体经典途径和旁路途径 使小血管产生免疫性血管炎 导致受累血管所在部位的组织缺血。同时 也由于血管内皮细胞功能失调和血液黏度增高 红细胞凝集 凝血及血小板功能异常等加重组织缺血 从而发生一系列临床症状。这一机制在继发性冷球蛋白血症如系统性红斑狼疮等疾病中可能也是如此。混合冷球蛋白的致病作用还取决于它的耐冷程度和结合补体的能力 在室温下可冷凝的冷球蛋白容易沉积而起致病作用 容易结合补体的混合冷球蛋白引起的免疫病理损伤作用也较强。

　　皮肤活检显示为白细胞破碎性血管炎 其病理改变为皮下毛细血管 小动脉 小静脉血管内皮细胞肿胀 炎性变性与坏死 周围有中性粒细胞浸润 有时伴有类纤维蛋白沉积。在内脏的活组织检查也同样可见到与皮肤相似的血管炎性病变。

　　肾脏活检可有广泛性增生性肾小球肾炎 受累的肾小球基底膜增厚伴中性粒细胞浸润 也可见有局灶性肾炎和膜增殖型肾炎 但有时增生反应较轻 这些变化主要由于冷球蛋白参与形成的免疫复合物沉积于肾小球的血管内膜所致。在许多病例中发现毛细血管内皮增生和基底膜内嗜酸沉淀物 尤其是在急性肾功能衰竭的患者 可见有大片基底膜内嗜酸沉淀物以及完全性毛细血管腔闭塞 基底膜碎裂 类似于膜增殖型肾炎的改变。另有一些病例可出现伴随发生的局灶性纤维蛋白样坏死性肾动脉炎 肾小管和肾实质损伤较轻。部分病例可见有肾间质内浆细胞和淋巴细胞浸润 并伴有纤维化。少数病例的毛细血管内皮细胞内可见有包涵体结晶。

　　电子显微镜下可见血管内皮下沉积物中冷结晶包涵体及纤维素和管状结构。免疫病理学检查在栓子内和血管壁内可出现IgM IgG和C3沉着。这些物质也沉着在基底膜上而呈颗粒状分布 从而证明了免疫在本病发病中所起的作用。

　　本病可与舍格伦综合征 桥本甲状腺炎 克罗恩病等重叠 病程后期可合并全身性感染 如结核 革兰阴性杆菌感染。

　　结核病是由结核分枝杆菌复合群 引起的慢性感染性疾病 可累及全身多器官系统 最常见的患病部位是肺脏 占各器官结核病总数的80-90％。也可以累及肝 肾 脑 淋巴结等器官。革兰阳性菌 革兰阴性菌是根据对细菌进行革兰氏染色的结果来区分的 如果将细菌作革兰氏染色 凡染后菌体呈紫色的 称“革兰氏阳性菌” 菌体呈伊红色 称“革兰氏阴性菌”。

　　病程早期多数患者仅表现为遇冷或接触冷水时出现手指或足趾雷诺现象 但这些病例中并非出现肢端苍白-发绀-紫红色这种典型的雷诺现象经过 而是更多的病例出现发绀为主要表现过程 随着病情的发展 遇冷时尚可出现肢体疼痛 麻木 也可有关节疼痛或肌肉疼痛 甚至出现紫癜或皮肤紫色花纹。

　　1 皮肤黏膜损害：最常见为反复发作性可触及的非血小板减少性紫癜 无瘙痒 常分布于下肢 尤其是踝周围 也可在鼻 耳 口腔等其他暴露部位 紫癜呈间歇发作 成批出现 每次发作可持续数天到1周 多数病例可反复发作多年 消退后局部可留色素沉着 在踝等关节处的皮损有时可出现皮肤溃疡。

　　虽然遇冷 外伤 运动 长期站立或急性感染可以诱发皮肤损害 但其症状与环境温度无关 其症状在夏季较冬季为重者也属常见 尽管冷球蛋白血症仍在进行性发展 但紫癜偶可自行缓解 不少病例可反复出现寒冷性荨麻疹 这些皮肤黏膜的表现有时可为疾病活动的惟一症状。

　　2 关节：多关节疼痛是本病的另一种常见的早期表现 全身任何关节均可受累 但以手和踝关节最为常见 有时症状发作可伴有肌痛 甚至无关节症状的情况下也可出现轻度肌痛和乏力 关节肌肉的症状有时与整个病情不平行 可随着病情的发展而消失 这种关节病变常无明显的晨僵现象。

　　3 肾损害：半数以上的患者有肾脏受累的表现 其中部分患者有水肿 大量蛋白尿和高血压 大部分肾损害的患者表现为急 慢性肾小球肾炎 少数患者可出现急进性肾炎 甚至很快发展为尿毒症 肾脏损害有时是无症状性的 许多有肾脏损害的患者是通过常规化验或随访过程中发现有蛋白尿 血尿 脓尿及红细胞管型 尿蛋白主要为白蛋白 而尿液轻链和本-周蛋白不高 因此在对本病检查时应对肾脏及其功能做常规检查。

　　4 消化系统：有2/3的患者可出现肝脏不同程度的肿大 或伴有脾大 有更多的患者伴有肝功能异常 这些患者的大部通常是无症状的 严重的患者由于肝病甚至肝硬化而致门脉高压 或急进性肝功能衰竭 肝脏活组织常显示为不同程度的肝炎 血管炎 肝硬化和纤维化 有浆细胞和淋巴细胞浸润 在这些患者中血清乙肝病毒表面抗原和抗体的阳性率很高 胃肠道血管炎有不定位性腹痛 遇冷可诱致腹痛发作或加剧 有时患者可出现上消化道出血或便血 大便隐血试验阳性；肠系膜动脉供血不足时可引起腹泻或便秘 个别患者可发生非典型性消化性溃疡。

　　5 神经系统：约1/3的患者可出现中枢神经系统症状 Ⅲ型较Ⅰ Ⅱ型的患者更常见 表现为脑病 脑神经麻痹 锥体束征 脊髓炎和锥体外系统表现 这些病变主要是由冷球蛋白在中枢神经系统血管壁的沉积 造成中枢的血管炎症 使该部位发生淤血 出血和炎性细胞浸润 同时可有神经脱髓鞘发生 一些患者也可有多发性非对称性周围神经病变 早期表现为感觉异常 也可出现运动障碍 肌萎缩 肌力减退和肌电图异常。

　　6 其他：本病也可累及心脏 表现为心肌炎 冠状动脉炎 一过性心包炎和心律失常等 但发生率较低 常常是无症状性的 肺部受累可表现为肺间质纤维化和轻度胸膜炎 个别病例可出现肾上腺皮质和胰腺受累的现象 往往是通过病理学检查而发现的 有时可出现全身浅淋巴结肿大或下肢淋巴结肿大。

　　1 避免寒冷刺激 注意保暖。对下肢有紫癜的患者应减少站立时间。早诊断 早治疗。

　　2 数九寒冬时节 为了防寒保暖 少生疾病 此时节 公众要根据天气情况及时增添衣服 衣裤既要保暖性能好 又要柔软宽松 不宜穿得过紧 以利血液流畅。

　　3 俗话说：“冬天动一动 少闹一场病”“冬天懒一懒 多喝药一碗。”因此 此时节一定要进行适当的御寒锻炼和体育锻炼。比如平时要坚持用冷水洗脸 慢跑 打拳 舞剑等方式 都可以提高机体对寒冷的适应性和耐寒能力。

　　4 除了多穿衣服和加强体育锻炼之外 在日常饮食中 还应多吃些御寒食物 如海带 紫菜 菠菜 大白菜 玉米 藕 胡萝卜 山芋 百合 羊肉 牛肉等 这些食物可以提高机体的御寒能力。

　　1 血常规及血沉：部分患者有轻度贫血 白细胞可有轻度升高或减少 血液黏稠度增加 红细胞呈串钱样排列 多数患者血沉增快。

　　2 尿常规：半数以上患者可出现蛋白尿 血尿 管型和脓细胞。

　　3 生化学检查：约2/3的患者可有肝功能异常 血清GPT升高和胆红素升高等 当肾功能受累时可出现BUN升高 血钾升高和CO2CP降低 蛋白电泳示γ球蛋白升高。

　　4 免疫学检查：血清IgG IgM升高 有时IgA升高 补体降低 少数患者可有类风湿因子和抗核抗体阳性 部分患者细胞免疫低下。

　　血清冷球蛋白测定是本病的特异性检查 于室温下采空腹静脉血5ml 置洁净的普通试管中 不加抗凝剂 立刻置于37℃水浴1～2h使其凝固 然后在37℃ 3000r/min条件下离心 所得血清在同样条件下再离心1次 以保证血清中无血细胞存在 将第2次离心后所得血清再移入5ml刻度的离心管中 在4℃冰箱内孵育72h 冷孵育后的血清在4℃ 3200r/min条件下离心15min 如有沉淀 移去上面的血清 再将冷球蛋白沉淀：用4℃生理盐水洗涤 再冷离心 再洗涤 反复3～5次 直到最后在洗涤上清液内测不到蛋白为止 然后将净化的冷沉淀溶于适量的0.05mmol/L pH8.2的巴比妥缓冲液冷球蛋白定量和免疫化学分析 测定冷球蛋白中所含的IgM IgG IgA和C3 冷球蛋白大于14mg/L为阳性 但由于各种族人群 地区和实验室条件不一 冷球蛋白测定值不完全统一 应根据实际情况确定标准值。

　　营养合理：食物应当尽量做到多样化 粗细粮搭配均衡。多吃豆类 蘑菇类食物。

　　1 每天最多一个鸡蛋；

　　2 牛奶最多半斤；

　　3 绿色蔬菜多吃。多吃新鲜的蔬菜和水果。新鲜的蔬菜和水果含有大量人体所需的营养成分。

　　4 海带 紫菜 木耳多食。

　　5 豆制品+粗粮多吃。

　　6 精神要放松 不要每天都想着自己的病患；

　　7 要适当活动与人交流。

　　8 绝对不能抽烟 喝酒 低盐饮食为好 发现水肿停止进盐。

　　一 治疗

　　冷球蛋白血症的治疗依病情轻重而不同 重症患者应将原发病治疗与对症治疗和免疫调节治疗合理联合应用 以达到较好的效果。但目前治疗中仍存在疗效不甚满意 复发率高等问题。

　　1 一般治疗：患者应防止寒冷刺激 注意保暖 关节痛给予非甾类消炎镇痛药。下肢紫癜者避免久立。有雷诺现象者可给予血管扩张剂如硝苯地平(心痛定) 妥拉唑啉及抗凝剂如肠溶阿司匹林(50～100mg/d)。

　　2 病原治疗：有报道细菌性心内膜炎经抗菌治疗后冷球蛋白血症也随之好转。故如有明确病原者应给予相应的治疗。丙型肝炎病毒感染者可用重组α-干扰素治疗。用法为3万U 3次/周 3个月为1疗程 也有用至1年的长疗程疗法。在治疗期间至少50％以上的患者可有临床及血清学改善。停药后有部分病人易复发。此外 α-干扰素的长期应用有一定的副作用 使一部分病人不能耐受。伴有淋巴增殖性疾病者经α-干扰素治疗后也有一定疗效。

　　3 血浆置换：血浆置换是治疗本病的一个有效的措施 特别是有严重血管炎和重要脏器损害者。它能有效地清除血中冷球蛋白及病原体 解除单核-巨噬系统的封闭状态 恢复其吞噬功能。血浆置换的量和次数以及间隔时间无一定限制。血浆置换后须联用免疫抑制药 以防止异常免疫球蛋白反跳。

　　4 糖皮质激素和免疫抑制药：当病情严重且伴有进行性肾脏或神经病变时 应用大剂量糖皮质激素如泼尼松(强的松)每天1mg/kg 甚至更大量。疗程3～6周 显效后逐渐减量。免疫抑制药如环磷酰胺的冲击疗法也可以使用 用量为0.5～1.0g/m2体表面积 3～4周1次。需注意有感染原时应加强病原治疗。

　　5 其他治疗方法：有人应用大剂量免疫球蛋白静脉冲击治疗 剂量400mg/(kg·d) 连用5天。因病例少 不宜评价。也有采用脾脏切除术取得一定疗效的。金匮肾气丸治疗本病有效 有待进一步观察。

　　二 预后

　　无肾炎者预后较好。患者晚期多死于肾功能衰竭和感染。